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    管好用好人民群众的“救命钱”——解读医?;鸺喙苤贫忍逑蹈母锏闹傅家饧?

    2020-07-15 13:52 来源: 新华社
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    新华社北京7月15日电 题:管好用好人民群众的“救命钱”——解读医?;鸺喙苤贫忍逑蹈母锏闹傅家饧?/span>

    新华社记者 屈婷、吴振东

    医?;鹗侨嗣袢褐诘摹翱床∏焙汀熬让?。国务院办公厅日前印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,提出全方位的监管制度体系改革任务。

    截至2019年底,我国基本医?;鹄奂平岽娲?7697亿元。如何管好、用好这一巨量资金?全方位的监管格局如何构建?医保专家对此作出解读。

    新任务:构建全领域、全流程的基金安全防控机制

    “挂床”、小病大治、过度检查用药、套高收费……国家医疗保障局近日曝光一批典型骗保案例。值得注意的是,这五起案例均为定点医疗机构,显示出小团体“抱团”侵蚀公共利益的违法特征。

    “此前主要依据医疗机构提供的医保费用清单进行支出型监管,基金监管工作存在局限?!备吹┐笱С鞘蟹⒄寡芯吭涸撼ち汉杷?,指导意见提出“构建全领域、全流程的基金安全防控机制”,这将是一种衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管机制。

    具体而言,指导意见提出建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制,统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作;建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度,推行网格化管理等。

    这意味着,医?;鸺喙芙傻シ郊喙芟蚨喾叫喙茏?。梁鸿说,改革需进一步明确医保、卫生健康、市场监管、药监、公安等相关部门的监管职能职责,避免职能交叉缺失,确保履职尽责,尤其是完善行刑衔接工作机制,以提高惩罚力度,增加监管威慑力。

    中国人民大学教授、中国社会保障学会会长郑功成建议,应当尽快制定医疗保障基本法和医?;鸺喙芊ü?,真正做到以法定制、依法监管,以此进一步明确医?;鸺喙艿男姓逯?、部门联动机制、监管程序、法定手段、申诉途径,以及司法介入、社会监督等,为全面推进医?;鸺喙芄ぷ魈峁┚咛逡谰?。

    新手段:全面引入专业化的信息技术工具与监管手段

    根据国家医保局发布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》,2019年全年各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家,查处违法违规违约医药机构26.4万家;各地共处理违法违规参保人员3.31万人,共追回资金115.56亿元。

    持续开展的飞行检查也成效显著。2019年,国家医保局共组织69个飞行检查组赴30个省份,对177家定点医药机构进行检查,共查出涉嫌违法违规金额22.32亿元。

    “由于医保关系的复杂性和医疗服务的专业性,以及医患之间、医保与医疗之间的信息不对称,显著增加了医?;鸺喙艿母丛有杂肽讯?,需要更先进的技术监管手段来支撑?!敝9Τ伤?。

    指导意见全面引入专业化的信息技术工具与监管手段。比如,除了全面建立智能监控制度,还将建立健全监督检查制度、举报奖励制度、信用管理制度、综合监管、社会监督等多样化的监管方式。

    郑功成认为,这意味着近年来推行的“双随机、一公开”检查、飞行检查等方式,将上升到制度层面加以全面推行。未来要利用现代信息技术,进一步完善医保标准化体系,实现医?;鸺喙艽尤斯こ榈ド蠛讼蛉轿?、全流程、全环节的智能监控转变;推动将欺诈骗保行为与机构、个人的信用记录及评价挂钩,让失信者付出相应的代价。

    新格局:由非独立性监管向独立性监管转变

    我国已建立了世界规模最大的基本医疗保障网。数据显示,2019年有135407万人参加全国基本医保,参保率稳定在95%以上,参保人数持续增加、基金收支规模扩大、享受待遇人次增加、基金支付比例上升。

    作为支撑医保制度的物质基础,医?;鸬陌踩敕?、使用效率备受关注。2018年,我国设置医疗保障局,专司全国医疗保障事务管理职责,并下设基金监管司。北京、上海、天津、湖北、江西、宁夏等10多个省区市及一批地市及县区也相继建立了独立医保监督机构。

    “由于部门人员不足和专职医保监管机构普遍缺失,原有医?;鸺喙艽嬖谌狈Χ懒⑿?、针对性、有效性等问题?!绷汉杷?,必须从制度上保证监管部门及机构具有相对独立的地位,保证监管队伍及能力建设符合专业化、规范化要求,才能更好应对各类复杂性、隐蔽性强的医?;鹞シㄎス婕安缓侠淼男形?。

    指导意见要求,强化医疗保障部门对基金监管的责任,切实发挥监管作用;加强基金监督检查能力建设,建立健全基金监管执法体系,加强人员力量,强化技术手段等。

    梁鸿说,实现医?;鸺喙苡煞嵌懒⑿约喙芟蚨懒⑿约喙茏?,医保部门要加快建立和完善内设监管、稽核、执法等实体机构,理顺管理体系,提升监管效能;同时要提高监管队伍医疗服务专业知识水平,积极引入第三方力量参与医?;鸺喙?,建立和完善政府购买服务制度,推行按服务绩效付费,以更好满足新时期监管工作的需要。

    【我要纠错】 责任编辑:庞博
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